第19回通潤橋8Hエンデューロエントリー

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    希望ゼッケンNo 第1希望

    希望ゼッケンNo 第2希望

    希望ゼッケンNo 第3希望


    第1ライダー情報

    (チーム代表, 参加受理書受取者)

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    エントリーリストはニックネーム表記としたい場合、「本名(ニックネーム)」と書いてください。


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    保険加入の際に使用しますので、間違いのないように記入ください。

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    市町村区

    それ以降
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    電話番号は携帯電話番号可。

    緊急連絡先はご家族の方等の連絡先をお願いします。

    電話番号



    緊急連絡先



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    任意九州モトランドスポーツ保険 会員番号
    任意馴染みのバイクショップ・チーム
    任意レースへの意気込み

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    第3ライダー情報

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    必須 誓約書への同意

    24Service 株式会社 殿

    私は当大会の競技に出場し、役員が示す競技規則に従うことに同意します。なお、競技参加に関連して起こった事故で受けた損害(死亡、負傷、後遺症等)について、決して主催者に責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約し、参加出場を申し込みます。




    20歳未満の参加者は、下記承諾書を親権者の方に読んで頂き、親権者の氏名を記入ください。

    任意 承諾書への同意

    24Service 株式会社 殿

    上記参加者が、大会主催者、スタッフ、施設、機材等に損害を与えた場合には、その損害を私の責任において賠償します。また、上記参加者が競技参加に関連して起こった事故で受けた損害(死亡、負傷、後遺症等)について、決して主催者に責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約し、大会への参加を承諾します。



    第1ライダー 親権者氏名

    第2ライダー 親権者氏名

    第3ライダー 親権者氏名